医療費・薬剤費の償還払いについて

　広島県では、B型・C型肝炎の抗ウイルス治療（インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療、核酸アナログ製剤治療）を受ける県民の方に対して医療費を助成しています。

 医療費・薬剤費の償還払い（肝炎治療医療費支給申請）

　助成の期間中に立て替えた医療費・薬剤費は、限度額を超えた部分の償還を受けることができます。
　高額療養費が支給される場合の県からの償還額は、高額療養費の限度額までです。この場合、保険者に対して適切に高額療養費の支給申請を行ってください。

　入金までは４か月以上かかることがあります。
　また、助成対象となっていない医療費等は除外して算定するため、申請時の額と異なる額が入金されることがあります。

　償還払いリーフレット（令和８年８月版） (PDFファイル)
　
　※令和８年８月から高額療養費制度が見直しされます。詳細は厚生労働省ホームページ「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をご覧ください。

申請書類について

　償還払いを受けたい月ごとに次の書類を提出してください。

1. 肝炎治療医療費支給申請書（様式代１１－１号）
2. 医療機関・薬局が発行した領収書
   ※医療以外も含む、申請月に支払ったもの全て
   ※コピー可。A4サイズにコピーしてください。
3. 医療、調剤内容、保険点数等が記載された書類（診療明細書等）
   ※コピー可。A4サイズにコピーしてください。
4. 肝炎治療費助成に係る医療費（薬剤費）確認書（様式第１１－２号）
   ※月ごと、医療機関・薬局ごとに分けて提出してください。
   ※医療費・薬剤費を支払った医療機関・薬局に記入を依頼してください。
5. 高額療養費の適用となる場合は、支給決定額の分かる書類（支給決定通知書等）
6. 資格確認書等で提出の場合は、資格確認書もしくは資格情報のお知らせ等のコピー
7. 振込先金融機関の口座が分かる書類（預金通帳のコピー等）
   ※A4サイズにコピーしてください。

　自己負担限度月額が変わったことにより償還払いを申請する場合は、様式第１１-１号に代わり様式第１１-３号 を提出してください。

申請書の配布・提出・問い合わせ先

　県保健所（支所）　または県庁薬務課肝炎対策グループ

　申請は郵送でできます。
　申請から入金までに４月以上かかることがあるので、ご了承ください。
　申請先など一覧 (PDFファイル)(854KB)。

様式ダウンロード

• （様式第１１－１号）肝炎治療医療費支給申請書 
• （様式第１１－１号）肝炎治療医療費支給申請書【記載上の注意】
• （様式第１１－２号）肝炎治療費助成に係る医療費（薬剤費）確認書
• （様式第１１-３号）肝炎治療医療費支給申請書（所得階層区分変更）